为全面强化病历书写规范性，提升病案管理水平，保障医疗质量与医疗安全，2026年8月6日上午，银川易德中医医院在五楼会议室举办门诊电子病历书写规范专项培训活动。本次培训由黄兰兰副院长主讲，全体医师及临床科室相关医务人员参加。本次培训旨在通过系统梳理门诊病历书写规范，剖析日常质控中的常见问题，进一步提升临床医师的病历书写质量与规范意识。
门诊电子病历是医疗活动全过程的真实记录，兼具诊疗记录、医保凭证与法律文书三重属性。随着电子病历的全面普及及医保飞检、医疗质控要求的日益严格，规范书写门诊电子病历已成为保障医疗质量、防范医疗纠纷、提升医院管理效能的迫切需求。黄兰兰副院长紧扣《病历书写基本规范》及《电子病历应用管理规范》等最新要求，系统梳理了初诊与复诊病历的书写要求，明确了门诊电子病历“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的核心书写原则。聚焦日常病历质控中的薄弱环节，通过正反案例对比，直观剖析了现病史记录不完整、既往史空白、检查与诊断逻辑不符、电子病历系统操作不规范等典型问题，并提出相应改进措施。
病历书写规范非一日之功，各科室需建立长效的学习与质控机制，将规范要求内化于心、外化于行，将培训成果转化为日常工作的自觉行动，把高标准、严要求落实到每一次问诊和每一份病历的书写中，为医院整体医疗质量提升贡献坚实力量。
（供稿：黄兰兰）
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